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复制病例委托书范本

来源:行云范本网 2024-05-27 17:14:50

复制病例委托书范本(1)

一、委托人信息

委托人姓名:

  性别:

  年龄:

联系电话:

***号码:

二、受托人信息

  受托人姓名:

性别:

年龄:

联系电话:

  ***号码:

三、委托事项

  请受托人复制以下病例信息:

病例编号:

病人姓名:

  性别:

  年龄:

  病症描述:

  就诊医院:

  就诊科

  就诊医生:

  诊断结果:

  治疗方案:

四、委托要求

  请受托人按照以下要求完成任务:

  1. 确保准确无误地复制病例信息DGd

  2. 保护病例信息的隐私性,不泄露给任何未经授权的第三方。

  3. 尽快完成任务,并将复制的病例信息交委托人。

4. 如有任何问题或困难,请及时与委托人沟通来自www.xintangyurong.com

五、委托人声明

  1. 委托人确认以上填写的信息真实有效。

  2. 委托人同意将病例信息提供给受托人,并许受托人进行复制和使用。

  3. 委托人承诺不受托人因复制病例信息而生的任何纠纷或责任承担法律责任DGd

六、受托人声明

  1. 受托人承诺委托人的病例信息保密,不泄露给任何未经授权的第三方。

  2. 受托人承诺按照委托人的要求完成任务,并尽力确保复制的病例信息的准确性。

  3. 受托人承诺不将复制的病例信息用于任何非法或违反伦理规范的行为xintangyurong.com

七、协议生效与解除

1. 本委托书方签字之日起生效,并持续有效直至任务完成。

  2. 如任何一方违反本委托书的定,守方有权解除本委托书,并保留追究违方责任的权利。

复制病例委托书范本(2)

八、其他事项

  1. 本委托书的任何修改或补充须经方协商一致,并以书面形式确认原文www.xintangyurong.com

  2. 本委托书的所有条款受中华人民共和法律的束。

九、签字

  委托人签字:

  日期:

  受托人签字:

  日期:

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